養育医療機関指定申請書記載事項変更届
年　　月　　日　　
　　　宮崎市長　　　　　殿
所　在　地　　　　　　　　　　　
指定養育医療機関　名　　　称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印　　
　　次のとおり母子保健法施行規則第12条第１号に規定する事項に変更があったので届け出ます。
変更事項	新	旧