Author: 宮崎市役所
Last saved by: Y0210138

様式第21号（第14条関係）

保有個人情報利用停止請求書

年　　月　　日
　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号

　      住所又は居所
     請求者
　氏名

　電話番号

　　個人情報の保護に関する法律第99条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。

利用停止請求に係る保有
個人情報の開示を受けた日

年　　月　　日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

文書番号　　　　     第　　      号　　
日　　付　　　　　　 年　　月　　日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の件名

利用停止請求の
趣旨及び理由

（趣旨）

（理由）

利用停止請求者 | □本人　　　　　　□法定代理人　　　　　　□任意代理人

本人の状況等
※代理人による利用停止請求の場合のみ記入してください。

１　本人の状況　□未成年者（　　　年　　　月　　　日生）
□成年被後見人　□任意代理人委任者
２　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　本人の電話番号

　注意事項
　　１　請求の際は、請求者自身であることを証明するために必要な書類（運転免許証、健康保険被保険者証、個人番号カード等）を提出し、又は提示してください。
　　２　代理人による場合は、上記の書類のほか、本人の代理人であることを証明する書類（請求をする日前30日以内に作成された戸籍謄本、委任状等）を提出し、又は提示してください。
　　３　送付による請求の場合は、上記の書類のほか、本人の住民票の写し（請求をする日前30日以内に作成されたもの）を提出してください。

　［処理欄］（記入しないでください。）

本人等確認

１　本人　　　　□運転免許証　□健康保険被保険者証　□個人番号カード
□その他（　　　　　　　　）
２　法定代理人　□戸籍謄本　□登記事項証明書　□その他（　　　　　　　　）
３　任意代理人　□委任状　□その他（　　　　　　　　）

所管課 | | 担当者 | | 受付年月日 | 年　 月　 日
備考 |