Title: 様式第６号
Author: 宮崎市役所

様式第４号（第３条関係）

栄養管理報告書（多数給食施設）
年　　月　　日　　
　　　宮崎市長　殿
施設名　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
ファクシミリ　　　　　　　　　　　
E-mail　　　　　　　　　　　　　　
設置者名　　　　　　　　　　　　　
施設管理者名　　　　　　　　　　　
宮崎市多数給食施設の指導又は助言に関する要綱第３条の規定により、次のとおり報告します。
栄養管理者 | 職名　　　　　　　　　　氏名
給食開始日 | 年　　　月　　　日

運営方法

・直営　　・一部委託　　・全面委託
　　　　　　　　　　　受託者名
　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　委託内容　　　調理　　洗浄　　配膳　　その他（　　　　）
　※委託の場合は、委託内容がわかる書面を添付してください。

栄養管理委員会 | 実施（　　回／年）　　　　　　　　　　・　　　未

給食業務
従事者数

区　　分

管理栄養士

栄養士

調理師

調理作業員

備　　考

| 設置者 | 常勤 | | | | |
| | 非常勤 | | | | |
| 委託先 | 常勤 | | | | |
| | 非常勤 | | | | |

給食業務従事者の研修状況
（栄養管理・衛生管理）

施設内研修参加回数（　　　回／年）　・　　　未

　　　施設外研修参加回数（　　　回／年）　・　　　未

管理栄養士及び
栄養士の氏名等

※有資格者は全員記載してください。

氏　　　名

管理栄養士・栄養士の別

栄養指導業務

| | 管理栄養士 ・ 栄養士 | 有 ・ 無
| | 管理栄養士 ・ 栄養士 | 有 ・ 無
| | 管理栄養士 ・ 栄養士 | 有 ・ 無
| | 管理栄養士 ・ 栄養士 | 有 ・ 無
| | 管理栄養士 ・ 栄養士 | 有 ・ 無
| | 管理栄養士 ・ 栄養士 | 有 ・ 無
| | 管理栄養士 ・ 栄養士 | 有 ・ 無