様式第２号（第３条関係）

　　　　　　　　　　　　　　申  請
給水装置修繕工事     　　  書
報　告
  　 年  　 月   　日
宮崎市上下水道事業管理者 殿             
      
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  し ま す　　　　　申請
下記のとおり給水装置の修繕を　　　　　 　ので　　　　　します。
しました　　　　　報告

指定給水装置
工事事業者
	住所

事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

主任技術者氏名　　　　　　　　　　交付番号	
お客様番号
（水栓番号）		メーター番号	（φ　　mm）	
水栓所在地	宮崎市	
使用者氏名
（所有者氏名）		
　工事の期間	着工日　　　年　　月　　日　・　完了日　　　年　　月　　日	
工事内容