定期自主検査実施計画書（変更）届

年　　月　　日　　

宮崎市長　殿

  届出者　住　　所
　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  法人にあっては、主たる事務所の　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　 所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　

　次のとおり定期自主検査計画書を（策定・変更)したので、届け出ます。	
 	検査対象	施設の所在地	　	
		施設の名称及び棟数	　	
		許可年月日及び番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　号　　　　	
	検査計画	計画期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	
		第　　　　回検査日	年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　	
		第　　　　回検査日	年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　	
	検査の指揮監督者	保安責任者の氏名	　	
		免状の種類	　	
	変更の内容	変更前	　	
		変更後	　	
	変更の理由	　	
	備考