定期自主検査報告書

年　　月　　日　　

　宮崎市長　殿

　報告者　住　　所
　　　　　氏　　名
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名　
　　　　　電話番号

　次のとおり定期自主検査を実施したので、報告します。
	
実施施設	所在地	　	
	施設の名称及び棟数	　	
	許可年月日及び番号	年　　月　　日　　　第　　　　号　　　　	
	検査実施年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　	
検査結果及び補正又は補修事項	　	
指揮監督した保安責任者の氏名及び印	印　　	
検査者の職及び氏名	　	
備考