年　　月　　日　　

保安教育計画を定めるべき者の指定取消申請書

　宮崎市長　殿

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり保安教育計画を定めるべき者として指定された消費者の指定の取消しを受けたいので、申請します。
	
　	指定年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　　　号　　　　　	　	
	指定期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　		
	許可年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　　　号　　　　　		
	消費場所	　		
	許可を受けた火薬類の
種類及び数量	　		
	残火薬類の種類及び数量	　		
	申請理由	　		
	備考	　		
　添付書類　１ヶ月に消費する火薬又は爆薬の明細書