様式第１５号(第６５条関係)

年　　月　　日　
コンクリート破砕器の消費届
　　　　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）　　　
氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	消費目的			
	消費場所			
	消費日時			
	消費数量			
	破砕時における
防護措置			
	火薬類譲受許可証	許可年月日及び番号			
		有効期間			
添付書類　１　消費場所の略図
　　　　　２　火薬類譲受許可証の写し