指定養育医療機関業務休止・再開届
年　　月　　日　　
　　　宮崎市長　　　　　殿
所　在　地　　　　　　　　　　　
指定養育医療機関　名　　　称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印　　
　　次のとおり　　　　年　　月　　日から指定養育医療機関（病院・診療所・薬局）の業務を休止（再開）したので、母子保健法施行規則第12条第２号の規定により届け出ます。
　理由
　　休止の場合にあっては、その予定期間　　　　年　　月　　日まで