年　　月　　日　　
　　　宮崎市長　　　　　殿
開設者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　印　　
　　
　　母子保健法施行規則第13条の規定により、指定養育医療機関の指定を辞退したいので、申し出ます。
指定養育医療機関	所在地		
	名称		
辞退理由		
辞退年月日		
備考