養育医療機関（病院・診療所）指定申請書
年　　月　　日　　
　　　宮崎市長　　　　　殿
開設者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　印　　
　　
　　母子保健法第20条第５項の規定による養育医療機関の指定を受けたいので申請します。
病院又は診療所	所在地	郵便番号（　　　　　）
電話番号（　　　　　　）	
	名称		
開設者	住所	郵便番号（　　　　　）
電話番号（　　　　　　）	
	氏名又は名称		
標榜している
診療科名		
養育医療を主として
担当する医師名		
養育医療を行うために
必要な施設及び設備の
概要　　　　　　　　		
救急自動車その他未熟児輸送するに足る自動車の有無		
養育医療のための
収容定員	名　	患者収容定員	名　	
医師、助産師及び看護師の数	医師　　　　　助産師　　　　　看護師
　　（　　名）　　　（　　名）　　　（　　名）	
　※養育医療を主として担当する医師の履歴書を添えること。