養育医療機関（薬局）指定申請書
年　　月　　日　　
　　　宮崎市長　　　　　殿
開設者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　印　　
　　
　　母子保健法第20条第５項の規定による養育医療機関の指定を受けたいので申請します。
薬局	所在地	郵便番号（　　　　　）
電話番号（　　　　　　）	
	名称		
開設者	所在地	郵便番号（　　　　　）
電話番号（　　　　　　）	
	名称		
調剤のために必要な
設備及び施設の概要