様式第１号（第８条関係）

（用紙規格Ａ４）　

年　　月　　日　
　宮崎市消防局長　殿
（又は宮崎市　消防署長）
申請人　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
（り災者との関係　　　　　）	
り災日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分ごろ　　	
り災者
住所・氏名		
り災場所		
り災物件	（建物、収容物、その他）	
証明を要する事由		
提出先		
※受付欄	※　経　過　欄	
	必要数（　）枚	
　備考　※の欄は記入しないこと。