Title: 様式第５号
Author: くらしま
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様式第５号（第７条関係）

（用紙規格Ａ４）　

委　　　　　任　　　　　状
年　　月　　日　
　宮崎市消防局長　殿
（又は宮崎市　消防署長）

　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（委任者との関係　　　　　　　　）　

　私は、上記の者を代理人と定め下記の　　　　　　　に関し、　　　　　　の請求に関する権限を委任します。

記

　１　災害又は事故の種別

　２　災害又は事故の場所

　３　災害又は事故の年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　

委任者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名

　備考　委任者の欄については、委任者が署名（法人にあっては、記名押印）すること。