様式第11号（第27条関係）
火災と紛らわしい煙又は火炎を発するおそ
れのある行為の届出書　　　　　　　　　　
年　　月　　日　
　宮崎市消防局長　　　　　殿
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
（電話　　　　　）　
氏　名　　　　　　　　　　	
予定日時	自

至	
場所		
燃焼物品名
及び数量		燃焼
方法		
目的		
現場責任者	（電話　　　　　）	
消火準備の概要		
その他必要事項		
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　３　この届出書は、行為を行う前日までに届け出ること。