様式第３号（第３条関係）
給水装置工事変更・取消届出書

年　　月　　日　

　宮崎市上下水道事業管理者　殿

届　出　者　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　下記の給水装置工事を（変更・取消）したいので下記のとおりお届けします。

１　給水装置所有者
　　　　住　所
　　　　氏　名

２　指定給水装置工事事業者名

３　承　認　番　号

４　給水装置設置場所
　　　　宮崎市

５　工　事　種　別

６　変更・取消の理由	
	受　付
	確　認