保有個人情報開示請求書

年　　月　　日　
　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号

　      住所又は居所
     請求者
　氏名

　電話番号

　　個人情報の保護に関する法律第77条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
開示請求に係る
保有個人情報の件名
※開示を求める保有個人情報を特定するため、具体的な内容を明記してください。		
求める開示の
実施方法等	□　窓口における開示
　１　実施方法　□閲覧・視聴　□写しの交付（□光ディスク希望）
２　実施希望日　　　　年　　　月　　　日
□　写しの送付（□光ディスク希望）	
開示請求者	□本人　　　　　　□法定代理人　　　　　　□任意代理人	
本人の状況等
※代理人による開示請求の場　合のみ記入してください。	１　本人の状況　□未成年者（　　　年　　　月　　　日生）　
□成年被後見人　□任意代理人委任者
２　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　本人の電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　注意事項
　　１　請求の際は、請求者自身であることを証明するために必要な書類（運転免許証、個人番号カード等）を提出し、又は提示してください。
　　２　代理人による場合は、上記の書類のほか、本人の代理人であることを証明する書類（請求をする日前30日以内に作成された戸籍謄本、委任状等）を提出し、又は提示してください。
　　３　送付による請求の場合は、上記の書類のほか、本人の住民票の写し（請求をする日前30日以内に作成されたもの）を提出してください。
　　
　［処理欄］（記入しないでください。）
本人等確認	１　本人　　　　□運転免許証　□個人番号カード
□その他（　　　　　　　　）
２　法定代理人　□戸籍謄本　□登記事項証明書　□その他（　　　　　　　　）
３　任意代理人　□委任状　□その他（　　　　　　　　）	
所管課		担当者		受付年月日	年　 月　 日	
備考