宮崎市

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はりきゅうマッサージ療養費申請書等ダウンロード(施術所向け)

はり・きゅう、あん摩マッサージ療養費における「受領委任制度」の導入について

 国の受領委任制度が導入されることに伴い、宮崎市では平成31年4月1日から取扱いを開始します。従来と取扱いが変更になる部分がございますので、申請の際には御留意いただきますようお願いいたします。詳細は下記をご覧ください。

 受領委任制度へ登録していない施術所につきましては、速やかに登録をお願いいたします。経過措置として、平成32年3月施術分までは従来の代理受領の取扱いとしますが、それ以降の施術分は被保険者への償還払いでの対応となりますので、御注意ください。

<通知文>

はり・きゅう、あん摩マッサージ療養費における「受領委任制度」の開始について.pdf (PDF 60.6KB)

はり・きゅう・あんま療養費の受領委任制度について(チラシ).pdf (PDF 72.9KB)

 

【受領委任用】申請書等の様式のダウンロード

 平成31年4月施術分より、受領委任の登録をしている施術所は、以下の申請書等の様式をお使いください。

「同意書」、「施術報告書」、「1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書」は、【受領委任】と【代理受領】で共通して使えます。

<申請書等>

療養費支給申請書(はり・きゅう用)【受領委任用】(word).doc (DOC 63.5KB)

療養費支給申請書(はり・きゅう用)【受領委任用】(Excel).xls (XLS 113KB)

療養費支給申請書(はり・きゅう用)【受領委任用】(pdf).pdf (PDF 305KB)

療養費支給申請書(マッサージ)【受領委任用】(word).doc (DOC 62.5KB)

療養費支給申請書(マッサージ)【受領委任用】(Excel).xls (XLS 117KB)

療養費支給申請書(マッサージ)【受領委任用】(pdf).pdf (PDF 305KB)

往療内訳表【受領委任用】.doc (DOC 33.5KB)

療養費支給申請総括票【受領委任用】.doc (DOC 41KB)

 

【代理受領】申請書等の様式のダウンロード

支給要領

   はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費支給要領 (PDF 371KB)

総括票

  (別紙1)総括票(PDF) (PDF 25.4KB)

  (別紙1)総括票(エクセル) (XLS 17KB)

総括表明細書 

  (別紙2)総括表明細書(PDF) (PDF 27.7KB)

  (別紙2)総括表明細書(エクセル) (XLS 16KB)

支給申請書(はり・きゅう用)  ※改定

  (別紙3)申請書はり・きゅう.pdf (PDF 89.8KB)

  (別紙3)申請書はり・きゅう.xls (XLS 43KB)

  (別紙3)【記入例】申請書はり・きゅう(PDF) (PDF 126KB) 

支給申請書(マッサージ用)  ※改定

   (別紙4)申請書マッサージ.pdf (PDF 87.4KB)

   (別紙4)申請書マッサージ.xls (XLS 43.5KB)

   (別紙4)【記入例】申請書マッサージ(PDF).pdf (PDF 123KB)

往療内訳書

   (別紙5)往療内訳表(PDF) (PDF 31KB)

   (別紙5)往療内訳表(エクセル) (XLS 20.5KB)

同意書  ※改定

    同意書はり・きゅう用(別添1(別紙1))(PDF) (PDF 82KB)

    同意書マッサージ用(別添2(別紙1))(PDF) (PDF 85.8KB)

施術報告書  ※追加

    施術報告書(PDF) (PDF 24.1KB)

1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書  ※追加

    1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書(はり・きゅう用)(PDF) (PDF 56.2KB)

    1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書(マッサージ用)(PDF) (PDF 51.3KB)

取り下げ依頼書

    (別紙6)取り下げ依頼書(PDF) (PDF 22.6KB)

    (別紙6)取り下げ依頼書(エクセル) (XLS 20KB)

取扱申出書(新規登録用)

    (別紙7)新規登録用(PDF) (PDF 70.3KB)

    (別紙7)新規登録用(エクセル) (XLS 25KB)

    (別紙7)【記入例】新規登録用(PDF) (PDF 88.3KB)

取扱申出書(変更・廃止用)

    (別紙8)変更・廃止用(PDF) (PDF 53.1KB)

    (別紙8)変更・廃止用(エクセル) (XLS 28.5KB)

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