高額介護サービス費受領委任払（様式）

施設入所（入院）中の被保険者で「低所得のために自己負担金の支払いが困難」等の理由がある場合は、高額介護サービス費受領委任払い制度を利用することができます。希望の方には本制度を説明の上、申請手続きのご支援をお願いいたします。

※令和4年4月分から、受領委任払承認申請書の様式が変更となっております。