対象のお子さんの保護者以外の方（代理の方）が手続きされる場合、【委任状】等が必要になる場合があります。
※父母でなくとも養育している方は「保護者」とみなします。
 

委任状が必要な手続き

以下の手続きは、代理人が窓口で資格証を受け取るには、「委任状」と「委任される人（頼まれる人）の身分証明書」が必要です。委任状がない場合は受付後子どもの住所宛に「郵送」で資格証をお送りいたします。
 

• 新規の資格証交付申請（子ども医療費助成受給資格証交付申請）
  → 同世帯の方であっても、委任状が必要です。
   
• 資格証の再交付（子ども医療費助成受給資格証再交付申請）
  → 同世帯の方であれば、委任状不要で窓口交付いたします。
   

委任状の様式

次の様式をお使いください
委任状(子ども医療費助成制度用) (PDF 62.2KB)

印刷できる環境がない場合は、親子保健課へご連絡いただくか、以下を満たした任意の委任状を作成しご持参ください。
※委任状は委任する人（頼む人）がすべて記入してください。

1.委任状を作成した日付
2.委任する人（頼む人）の氏名・住所
3.委任される人（頼まれる人）の氏名・住所・委任する人からみた続柄
4.委任する人の身分証明書の写し（添付）
　（マイナンバーカード、免許証など官公署が発行した顔写真つきのもの）
5.「今回の手続きについて『委任される人』に一切の権限を委任する」旨の文言