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特定医療費(指定難病)の給付

指定難病医療費助成制度の概要

難病(発病の機構が明らかでなく、かつ治療方法が確立していない希少な疾病であって、当該疾病にかかることにより、長期の療養を必要とすることとなる疾病)のうち、国が指定する疾病(指定難病)にかかっている方の医療費の負担軽減を図るため、宮崎県が実施主体となり、医療費の自己負担分の一部を助成しています。

1.対象となる疾病

  • 医療費助成の対象となる疾病を指定難病といいます。現在、338疾病が指定されています。
  • 対象疾病一覧については、宮崎県ホームページをご覧ください。【外部リンク】

2.対象となる方

  • 宮崎市内に住民票のある方で次の(1)または(2)のいずれかに該当する方です。

(1)指定難病の認定基準(診断基準および重症度の両方)を満たしている方。(※1)

※1「指定難病」と診断され、「重症度分類等」に照らして病状の程度が一定程度以上である方が対象です。確立された対象疾病の診断基準とそれぞれの疾病の特性に応じた重症度分類等が、個々の疾病ごとに設定されています。

(2)診断基準を満たしているものの、重症度を満たさない方のうち、申請日の属する月以前の12か月以内(※2)において、当該指定難病にかかる医療費総額(10割分)が33,330円を超えた月が、3か月以上ある方。【軽症高額特例該当】

※2申請日の属する月から起算して12か月前の月と当該指定難病を発症した月を比較し、いずれか遅い方の月から申請日までの間。

3.助成の内容

(1)認定された疾病(受給者証に記載されている疾病)に関連する診察や訪問看護等(※指定医療機関で受けたもの)の費用について、医療保険等適用後の自己負担分の一部が助成されます。

※指定医療機関とは、都道府県知事又は指定都市の市長が医療機関(病院、診療所、薬局、訪問看護事業所等)の申請に基づき指定したものです。指定医療機関につきましては、指定医療機関の所在する各都道府県又は指定都市のホームページに掲載されている一覧表等をご確認ください。

(2)自己負担割合と自己負担上限額について

  • 医療費等の3割を自己負担している方は負担割合が2割になります。(もともとの負担割合が1割または2割の方は変更ありません)
  • 支給認定基準世帯員の所得状況等に基づき、月ごとの自己負担上限額が設定され、上限額を超えた自己負担額は助成されます。

★同じ医療保険世帯内(支給認定基準世帯員)で指定難病または小児慢性特定疾病の医療費助成を受けている方が複数いる場合は、世帯内の対象者数を勘案し、負担上限額を按分(あんぶん)します。

(3)支給認定基準世帯員とは

  • 支給認定基準世帯員とは、自己負担上限額の算定をするうえで、課税(非課税)状況等を確認する対象となる人のことをいいます。支給認定基準世帯員は、加入している健康保険等によって異なりますので、詳しくは健康支援課までお尋ねください。

特定医療費支給開始日の遡りについて

従来まで、指定難病の医療費助成の開始日は「申請日」としておりましたが、難病の患者に対する医療等に関する法律の改正及び児童福祉法の改正により、令和5年10月1日から医療費助成開始日の遡りが適用されます。

詳しくは、宮崎県ホームページをご覧ください。【外部リンク】

新規申請の手続き

下記の書類を 宮崎市保健所 健康支援課 へ提出してください。

詳しくは、こちら『特定医療費(指定難病)受給者証の申請手続のご案内 (PDF 1.54MB)』をご覧ください。

必要なもの

(1)特定医療費(指定難病)支給認定申請書 (PDF 183KB)

(2)「臨床調査個人票」(厚生労働省のサイトへリンク)※難病指定医師に記載を依頼してください。

(3)受診者の「健康保険証」(貼り付け様式) (PDF 91.6KB)

(4)「個人番号(マイナンバー)のコピー」 ※窓口に来所する方の身分証明証(運転免許証など)

(5)「保険者照会の同意書」 (PDF 28.2KB)※申請される方の加入保険が、国民健康保険、共済組合保険、国民健康保険組合の場合の方。

(6)委任状 (PDF 223KB) ※健康保険が被用者保険で非課税、国民健康保険組合の方。

(7)「年金等の金額がわかる書類のコピー」 ※障害年金や遺族年金、障害者手当など非課税年金や手当を受給している場合のみ。

(8)所得課税証明書 ※申請年(1月~5月に申請する場合は前年)の1月1日時点で住民票が宮崎市外の場合のみ。(加入されている健  康保険により、所得課税証明書の提出の必要な対象者が異なりますので、事前に健康支援課までお問い合わせください)

軽症高額基準に該当する方

次の1・2ともに該当する方

1.指定難病の診断基準満たしているものの、重症度基準を満たさない。

2.申請した月から起算して、12か月前の月までの期間で医療費総額(10割分)が33,330円を超える月が3か月以上ある。

必要なもの

 ・医療費申告書 (PDF 52.5KB)と領収書等の添付が必要です。

 ※新規申請と同時に手続きをすることができます。

 ※不承認の通知を受けたあとに手続きをする場合は、新規申請の手続き時に必要なものも提出してください。ただし、不承認の通知を受け取って概ね12か月以内に特例申請を行う場合は、当該通知文を提出することで臨床調査個人票を省略することができます。

 

変更申請

健康保険証が変わった場合

 ※ 変更となる保険の種類によっては、保険上の世帯員が変更となり、それに伴い自己負担上限額も変わる場合があります。

必要なもの

 ・特定医療費(指定難病)支給認定申請書 (PDF 183KB)

 ・特定医療費(指定難病)受給者証

 ・新しい健康保険証「健康保険証」(貼り付け様式) (PDF 91.6KB)(生活保護受給者の方は、生活保護受給証)

 ・「保険者照会の同意書」 (PDF 28.2KB)※加入保険が、国民健康保険、共済組合保険、国民健康保険組合の方

 ・委任状 (PDF 223KB) ※健康保険が被用者保険で非課税、国民健康保険組合の方

 ※ 申請年(1月~5月に申請する場合は前年)の1月1日時点で住民票が宮崎市外の場合は所得課税証明書が必要な場合があります。また、加入されている健康保険により、所得課税証明書の提出の必要な対象者が異なりますので、事前にお問い合わせください。

 

住所(県内市外転入・市内間住所変更)、氏名、連絡先が変わった場合

 ※ 県外からの転入の方は、新規申請となります。(申請時期によっては、「臨床調査個人票」は省略されますので、事前にお問い合わせください。)

 ※ 転居に伴い、健康保険証の変更があった場合は、「 健康保険証が変わった場合」の申請書類となります。

必要なもの

 ・特定医療費(指定難病)支給認定申請書 (PDF 183KB)

 ・特定医療費(指定難病)受給者証

 

高額難病治療継続者の申請を希望される場合

※高額な医療が長期的に継続する方については一般所得・上位所得について、軽減された上限額が設定されています。対象となる要件は、支給認定を受けた月以降の月ごとの医療費総額(10割分)が50,000円を超える月が12か月以内に6か月以上ある方。詳しくは、「高額難病治療継続者」の申請を希望される方へ (PDF 358KB) をご確認ください。

 

疾病の追加、病名の変更、人工呼吸器等装着者を申請される場合

 ※ 臨床調査個人票は、指定難病指定医に記載をお願いしてください。

  また、人工呼吸器等装着者の申請の場合は、臨床調査個人票の「人工呼吸器」の部分の記載が必須です。

必要なもの

 ・特定医療費(指定難病)支給認定申請書 (PDF 183KB)

 ・特定医療費(指定難病)受給者証

 ・臨床調査個人票

 

世帯按分(あんぶん)の申請を希望される場合

 ※ 同じ保険に加入している方が、指定難病または小児慢性特定疾病にかかる支給認定を新たに受けた場合、世帯按分(あんぶん)を行い、自己負担上限額が軽減されます。

必要なもの

 ・特定医療費(指定難病)支給認定申請書 (PDF 183KB)

 ・特定医療費(指定難病)受給者証

 ・新たに支給認定を受けた方の受給者証

再交付

 特定医療費(指定難病)受給者証を紛失した場合は、再交付の申請ができます。

必要なもの

 ・特定医療費(指定難病)支給認定申請書 (PDF 183KB)

返還

 他県へ転出、死亡、治癒等によって、受給資格が喪失した場合は、特定医療費の精算終了後に返還をお願いします。

必要なもの

 ・特定医療費(指定難病)受給者証

 

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