宮崎市

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居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

概要・内容

要介護(要支援)の認定を受けた方が、介護保険のサービスを利用するためには、ケアプラン(居宅サービス計画)の作成が必要です。

ケアプランの作成を居宅介護支援事業者のケアマネジャー(介護支援専門員)に依頼した場合、また、ケアプランの届出内容(作成依頼事業者など)に変更があった場合には届出が必要です。

この届出により、介護保険被保険者証または介護保険資格者証に作成事業者の情報を記載して交付します。

 

申請書に個人番号を記入する場合

申請書に個人番号を記入する場合、「番号確認」及び「身元確認」ができる書類を提示していただく必要があります。

【被保険者本人が申請する場合】

被保険者本人が申請書類を記入し、提出する場合は、被保険者本人の「番号確認」と「身元確認」を行います。

「番号確認」及び「身元確認」で使用可能な書類(例)

(1)「番号確認」及び「身元確認」の両方で使用可能な書類

  • 個人番号カード

(2)「番号確認」で使用可能な書類(いずれか1点)

  • 通知カード
  • 個人番号が記載された住民票の写し

(3)「身元確認」で使用可能な書類(いずれか1点)

  • 運転免許証
  • 運転経歴証明書
  • パスポート
  • 住基カード
  • 身体障がい者手帳
  • 精神障がい者保健福祉手帳
  • 療育手帳
  • 在留カード
  • 特別永住者証明書

※以下の書類は、2点以上を組み合わせることで確認可能

  • 介護保険被保険者証
  • 介護保険負担割合証
  • 介護保険負担限度額認定証
  • 健康保険被保険者証
  • 後期高齢者医療被保険者証
  • 年金手帳等

【代理人が申請する場合】

代理人が本人に代わって申請書類を用意し、申請する場合は次の3点を確認します。

  • 被保険者本人の個人番号(確認書類は上記参照)
  • 代理人の身元(個人番号カード、居宅介護支援専門員証または上記参照)
  • 代理権(法定代理人の場合は戸籍謄本、任意代理人の場合は委任状)
    ※委任状の例を掲載しますが、同等の用件を満たすものであれば、任意の様式で結構です。

個人番号用委任状.doc (DOC 10.5KB)

※代理権を示す書類の提出が困難な場合は、本人の介護保険被保険者証等、公的機関から本人宛てに交付されたものを提示していただければ結構です。

【郵送の場合】

上記の書類の写しを添付していただきます。

 

申請方法・ 申請窓口

必要なものをお持ちになり、介護保険課または各総合支所へお越しください。

 

申請書類

居宅届出書 (PDF 72.8KB)

居宅届出書 (XLS 160KB)

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