生活保護に関する指定医療機関・介護機関各種様式
生活保護に関する指定医療機関・調剤機関、助産機関・施術機関、介護機関の各種様式を掲載しています。
医療機関・調剤機関
医療機関・調剤機関の指定申請書
生活保護法及び中国残留法人等支援法による医療扶助(医科・歯科・訪問看護)のための医療機関の新規指定を受ける場合
指定(医療機関・調剤機関)指定新規申請書(様式第1.5.号).xls (XLS 113KB)
医療機関・調剤機関の指定更新申請書
生活保護法及び中国残留法人等支援法による医療扶助(医科・歯科・訪問看護)のための医療機関の更新指定を受ける場合(原則6年ごと)
指定(医療機関・調剤機関)指定更新申請書(様式第4.5号).xls (XLS 99KB)
医療機関・調剤機関の変更申請書
生活保護法及び中国残留法人等支援法による医療扶助(医科・歯科・訪問看護)のための医療機関が、廃止、休止、変更(名称、所在地等)を行う場合
指定医療機関変更申請書(様式第9.10.11.12.13号).xls (XLS 53KB)
助産機関・施術機関
助産機関・施術機関の指定申請書
生活保護法及び中国残留法人等支援法による出産扶助のための助産機関および施術機関の新規指定を受ける場合
指定(助産機関・施術機関)指定新規申請書(様式2.7号) (XLS 73.5KB)
助産機関・施術機関の変更申請書
生活保護法及び中国残留法人等支援法による出産扶助のための助産機関および施術機関が、廃止、休止、変更(名称、所在地等)を行う場合
指定助産機関・施術機関変更申請書(様式第9.10.11.12.13号) (XLS 53KB)
介護機関
介護機関の指定申請書
生活保護法及び中国残留法人等支援法による介護扶助のための介護機関の新規指定を受ける場合
介護機関新規指定申請書(様式3.6号) (XLS 71.5KB)
介護機関の変更申請書
生活保護法及び中国残留法人等支援法による介護扶助のための介護機関が、廃止、休止、変更(名称、所在地等)を行う場合
介護機関変更申請書(様式第9.10.11.12.13号) (XLS 53KB)
平成26年7月1日以降の更新について
指定医療機関の指定更新制が導入されており、健康保険法の手続きに準じて6年ごとに更新が必要です。
保険医療機関と指定医療機関の各申請を同時に行う場合は、1枚の様式で、地方厚生(支)局都道府県事務所に提出できるようになっております。詳しくは九州厚生局のホームページをご覧ください。