1.指定居宅(介護予防)サービス事業所【新規指定】
(1) 提出書類
1.指定申請書及び各サービスごとの付表
・以下の「新規指定書類(申請書)」と下部の「4.共通様式」(各サービスごとの付表)から必要な様式を使用してください。
2.添付書類
・添付書類を「チェックリスト (XLSX 261KB)」で確認してください。
・様式は、下部の「4.共通様式」からダウンロードしてください。
(2)「介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者(訪問型サービス・通所型サービス)」について
●指定申請等は、こちらのページで確認してください。
▶「介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者」に係る指定届出様式
(3) 共生型サービスの指定申請について
●障がい福祉サービスの指定を受けている事業所が、訪問介護、通所介護、短期入所生活介護の指定を受ける場合、次の点をご留意ください。
1.共生型サービスの指定の特例によらず指定を受けられる場合
・「09参考様式9_共生型指定の特例不要 (DOC 21KB)」を提出してください。
2.変更、廃止、休止、再開届出
(1) 変更届出は、変更後10日以内に各サービスごとの付表と添付書類を添えて提出して下さい。
※事業所を移転される場合、定員変更の場合は、必ず事前相談をお願いします。
※各サービスごとの付表と添付書類で必要な様式は、下部の「4.共通様式」からダウンロードしてください。
(2) 休止又は廃止しようとする場合は、休止・廃止日の1月前までに提出してください。
(3) 事業を再開される場合は、指定基準等を事前に確認しますので、必ず事前相談をお願いします。
(4)「介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者(訪問型サービス・通所型サービス)」の届出等は、こちらのページで確認してください。
▶「介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者」に係る指定届出様式
3.指定居宅(介護予防)サービス事業所【指定更新】
「記載要領」により必要な書類を確認し、以下の「指定更新関係書類」「4.共通様式」から必要な様式をダウンロードしてください。
4.共通様式
- 付表第一号(一)訪問介護 (XLSX 25.5KB)
- 付表第一号(二)訪問入浴介護 (XLSX 18.6KB)
- 付表第一号(三)訪問看護 (XLSX 24KB)
- 付表第一号(四)訪問リハビリテーション (XLSX 23.5KB)
- 付表第一号(五)居宅療養管理指導 (XLSX 19.5KB)
- 付表第一号(六) 通所介護 (XLSX 47.5KB)
- 付表第一号(七)通所リハビリテーション (XLSX 32.8KB)
- 付表第一号(八)短期入所生活介護(単独型) (XLSX 30.2KB)
- 付表第一号(九)短期入所生活介護(空床利用型・特養併設型) (XLSX 35.1KB)
- 付表第一号(十)短期入所生活介護(空床利用型・特養以外併設型) (XLSX 36.9KB)
- 付表第一号(十一)短期入所療養介護 (XLSX 40.7KB)
- 付表第一号(十二)特定施設入居者生活介護 (XLSX 23.1KB)
- 付表第一号(十三)福祉用具貸与 (XLSX 14.4KB)
- 付表第一号(十四)特定福祉用具販売 (XLSX 14.3KB)
- 標準様式1 勤務表(01訪問介護) (XLSX 106KB)
- 標準様式1 勤務表(02訪問入浴介護) (XLSX 84.1KB)
- 標準様式1 勤務表(03訪問看護) (XLSX 102KB)
- 標準様式1 勤務表(04通所介護) (XLSX 305KB)
- 標準様式1 勤務表(05通所リハビリテーション) (XLSX 301KB)
- 標準様式1 勤務表(06特定施設入居者生活介護) (XLSX 197KB
- 標準様式1 勤務表(07福祉用具貸与・特定福祉用具販売) (XLSX 103KB)
- 標準様式1 勤務表(08介護老人福祉施設・短期入所生活介護) (XLSX 320KB)
- 標準様式1 勤務表(09介護老人保健施設・短期入所療養介護) (XLSX 320KB)
- 標準様式1 勤務表(11汎用) (XLSX 135KB)
- 標準様式2 受託居宅サービス事業所等 (XLSX 13.7KB)
- 標準様式3 平面図 (XLSX 12.2KB)
- 標準様式4 設備・備品等一覧表 (XLSX 14.1KB)
- 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (XLSX 11.4KB)
- 標準様式6 誓約書_s (XLSX 26.1KB)
- 標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (XLSX 10.8KB)
- 参考様式12_経歴書 (DOC 15.5KB)
- 申出書(生活保護法第54条の2第2項ただし書き) (DOC 25.5KB)
- 共生型指定の特例不要 (DOC 21KB)
- 確認票(別紙1) (DOC 24KB)
- リーフレット (PPT 270KB)
5.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
(1) 届出関係書類については、こちらのページで確認してください。
(2) 介護予防・⽇常⽣活⽀援総合事業第1号事業者の届出関係書類は、こちらのページで確認してください。
▶「介護予防・⽇常⽣活⽀援総合事業第1号事業者」に係る指定届出様式